Одной из важнейших составляющих сохранения женского репродуктивного здоровья является гормональная контрацепция. Комбинированные гормональные средства обеспечивают не только надежную защиту от нежелательной беременности, но и оказывают дополнительные лечебные не контрацептивные эффекты.
Комбинированные гормональные контрацептивы - самые востребованные паттерны обратимой контрацепции. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России рекомендует данный подход к использованию в клинической практике врачебного сообщества и с целью информирования пациентов о лечебных аспектах гормональной контрацепции.
О персонализации подхода к репродуктивному здоровью женщины путем назначения гормональной контрацепции.
Основной инструмент выбора метода контрацепции – консультирование. Цель консультирования – осознанный выбор метода контрацепции самой женщиной. Врач дает информацию, а женщина выбирает метод, который отвечает ее потребностям и ожиданиям. Женщина, довольная выбранным методом, использует его правильно и в течение длительного времени.
Гинеколог может подобрать надежную контрацепцию на долгие годы и помочь решить не только медицинские проблемы, но и личные потребности женщины, став надежным партнером в жизни его пациенток.
В России до сих пор каждая 10-я женщина не может получить необходимой контрацепции (в Африке таких женщин 20%, в Европе — не более 5%). Как свидетельствуют статистические данные, контрацептивный дефицит приводит к аномально высокому числу искусственного прерывания беременности (абортам). И такая тенденция обозначилась в 80-х годах прошлого столетия и без принятия адекватных мер чревата резким ухудшением репродуктивного здоровья среди прекрасной половины человеческой популяции.
Об использовании гормональной контрацепции женщинами с метаболическим синдромом в возрасте 25-30 лет.
Важно помнить несколько принципов при назначении гормональной контрацепции у женщины репродуктивного возраста:
- необходимо выбрать такой препарат, который не будет способствовать повышению веса;
- следует применять такой препарат, который не будет способствовать повышению артериального давления (одного из компонентов метаболического синдрома);
- подобранный препарат не должен способствовать повышению атерогенных липидов в крови;
- наконец, назначение КОК не должно сказаться на повышении риска тромбоэмболических осложнений (избыточная масса тела и метаболический синдром – серьезный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний).
При таком подходе специалист должен обсуждать с пациенткой следующие назначения:
- КОК с метаболически нейтральным или антиандрогенным гестагеном;
- гормональный пластырь или кольцо;
- внутриматочную системус левоноргестрелом.
В случае визита к гинекологу пациентки с метаболическим синдромом исключительно с целью подбора контрацептивного средства, специалист обязан предоставить рекомендации по модификации образа жизни (в том числе в области питания и расширения физической нагрузки). При необходимости, врач-гинеколог назначает консультацию эндокринолога-диетолога.
О влиянии гормональной контрацепции на липидный обмен и «коэффициент атерогенности».
Согласно критериям приемлемости ВОЗ в отношении назначения гормональной контрацепции, «установленная дислипидемия без других известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний» не является абсолютным противопоказанием к гормональной контрацепции. Возможно назначение как гормональной таблетки, так и гормонального кольца и пластыря, а также внутриматочной системы с левоноргестрелом.
Если речь идет о КОК, то не следует делать назначение гестагена с андрогенной активностью, поскольку будет способствовать повышению атерогенных фракций липидов. В этой ситуации нужно воздержаться от применения этинилэстрадиола в дозировке 35 мкг.
Как показали исследования в Институте репродуктивной медицины «НМИЦ эндокринологии», КОК с биологически идентичным эстрогеном (эстрадиола валератом) и гестагены с антиандрогенной активностью обладают метаболически нейтральным эффектом, в том числе по отношению к фракциям холестерина. Внутриматочная спираль (ВМС) с левоноргестрелом, а также гормональное кольцо и гормональный пластырь, как показали наши исследования, также обладают нейтральным действием на показатели липидного обмена. Выбор препарата должен быть построен в рамках индивидуального консультирования и в объеме потребности каждой отдельной женщины: кому-то будет удобна и полезна гормональная таблетка, а кому-то - внутриматочная система, что-либо иное.
О рекомендациях для пациентки с андрогензависимыми изменениями кожи и гормональной контрацепции при такой нозологии.
Важно помнить, что такая пациентка требует мультидисциплинарного подхода. Если мы говорим об андроген-зависимых дермопатиях, то подразумеваем, что речь идет и об угревых высыпаниях, жирной коже, себорее, избыточном росте волос на теле (лице, груди, животе и т.д.), а также о выпадении волос на голове (алопеции) у женщины. При такой диагностике, пациентку наряду с гинекологом должен консультировать врач-дерматолог, а также другие специалисты - гастроэнтеролог, психотерапевт, психолог. Здесь важно исключить гормональные изменения в качестве причины выше описанных проблем.
Например, при высыпаниях на коже по типу угревых, а также при наличии избыточного роста волос на теле, женщины, как правило, подозреваю изменения «гормонального фона». Наши наблюдения свидетельствуют, что у большинства женщин с акне уровни андрогенов находятся в пределах референсных значений. Другими словами, большинству женщин с акне не показано рутинное эндокринологическое обследование. Наличие акне объясняется увеличением числа рецепторов к андрогенам, повышением их чувствительности, а также усилением активности 5-α-редуктазы. Уровень андрогенов следует определять при резистентности акне к наружной терапии у женщин старше 20 лет и при сочетании с другими признаками гиперандрогении, а именно:
- Гирсутизм;
- Нарушения менструального цикла: аменорея, олигоменорея, полименорея, нерегулярный цикл и т.д.;
- Бесплодие;
- Метаболический синдром;
- Черный акантоз;
- Андрогенная алопеция;
- Стрии;
- Клиторомегалия.
Современный тип питания женщин оказывает дополнительное неблагоприятное воздействие, способствует увеличению распространенности акне.
Выпадение волос на голове может иметь как дерматологическую причину, так и быть следствием наличия какой-либо эндокринной проблемы. Например, при выпадении волос должны быть исключены нарушения функции щитовидной железы, синдром гиперандрогении (не только яичникового, но и надпочечникового генеза). Не следует забывать об исключении дефицитов важнейших и жизненно необходимых микроэлементов и витаминов у женщины, например: железа, витамина D, кальция.
В ситуации андрогензависимых андропатий у женщины, нуждающейся в контрацепции, предпочтение отдается КОК с гестагеном с антиандрогенной активностью: ципротерона ацетат, диеногест и дроспиренон. В России официально зарегистрированы некоторые КОК с дроспиреноном, где в инструкции прописаны показания «контрацепция и лечение угревой сыпи (acne vulgaris) средней степени тяжести». И это очень важно учитывать, так как врач должен работать в рамках правого поля. Предпочтительно выбирать методы контрацепции, способные оказывать комплексное влияние на механизм развития акне.
Ципротерона ацетат в составе КОК обладает максимальной антиандрогенной активностью и при этом его возможность существенно ограничены, так этот гестаген обладает максимальным риском тромбоэмболических осложнений. Об этом нужно всегда помнить врачам и пациенткам.
О возможности применения гормональной контрацепции у женщин с сахарным диабетом и гипотиреозом, а также предпочтительных формах КОК для женщин с такими нозологиями (пероральные, трансдермальные, вагинальное кольцо).
Пациентки с СД и гипотиреозом нуждаются в контрацепции, как и любая другая женщина в репродуктивном возрасте. Даже при декомпенсации эндокринного заболевания большинство пациенток остаются фертильными.
Но важно знать, что согласно критериям приемлемости ВОЗ в отношении назначения гормональной контрацепции, существует ряд ограничений. Так, при сахарном диабете со стажем более 20 лет нельзя назначать гормональную контатрацепцию (это касается и кольца, и таблетки, и пластыря). Не идет речь о назначении гормональной контрацепции, если у женщины с СД выявлены микро- и макрососудистые осложнения. Но когда врачи-гинекологи и эндокринологи (диабетологи) встречаются с гестационным СД или СД без осложнений, доступны все формы гормональной контрацепции - гормональное кольцо, таблетка и пластырь. Не стоит забывать о возможности применения внутриматочной системы с левноргестрелом.
Самое главное, что пациентку с СД необходимо перед консультированием в отношении гормональной контрацепции направить на консультацию к эндокринологу как для оценки компенсации заболевания, так и для исключения осложнений нарушения углеводного обмена.
В «НМИЦ эндокринологии» накоплен уникальный опыт ведения пациенток с эндокринопатиями, нуждающихся в контрацепции. Врачами-гинекологами вместе с эндокринологами разработаны протоколы назначения контрацептивных препаратов, прописаны алгоритмы оценки эффективности и безопасности гормональной контрацепции. Поэтому, если есть необходимость в консультации эндокринолога-гинеколога для женщины с эндокринным заболеванием, отделение эндокринной гинекологии Института репродуктивной медицины «НМИЦ эндокринологии» всегда готово оказать квалифицированную медицинскую помощь. В Центре доступны как очная консультация для пациентов, так и телемедицинский формат «врач-врач» в интересах проведения консилиума для принятия общего решения по конкретному пациенту. При заболеваниях щитовидной железы: гипотиреозе, тиреотоксикозе, узловом зобе, согласно критериям приемлемости ВОЗ в отношении назначения гормональной контрацепции, нет никаких ограничений.
Ссылка на подкаст - актуальные вопросы о гормональной контрацепции: https://music.yandex.ru/album/23788206/track/108082230?dir=desc&activeTa...
Пресс-служба «НМИЦ эндокринологии»