Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию. ФИО * Контактный телефон * Адрес электронной почты * Дата рождения * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Адрес регистрации Индекс Адрес регистрации Адрес проживания Индекс Адрес Документ, удостоверяющий личностьПаспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении. Серия Без пробела Номер Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ Точно, как в документе, удостоверяющим личность СНИЛС Без пробелов и черточек Страховой полис Номер страхового полиса * Название страховой организации - Не указано -Абсолют СтрахованиеАк Барс-МедАльфаСтрахованиеАстро-ВолгаВСКГАЙДЕГУТА-страхованиеД2 СтрахованиеЕвроинсЗетта страхование (ранее Allianz)Зетта страхование жизниИнгосстрахИнертекКапитал Лайф Страхование ЖизниКапитал полисКПСКЛексгарантМАКСМегарусс-ДМСГПариПСБ СтрахованиеРенессанс СтрахованиеРЕСО-ГарантияРосгосстрахРусский Стандарт СтрахованиеСбербанк страхование жизниСберСтрахованиеСовкомбанк СтрахованиеСОГАЗСогласиеСпасениеСпасские воротаТИТХоум Кредит СтрахованиеЭнергогарантЮ-ЛайфINTOUCHДругое... Название страховой организации Другое... Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год1970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Гарантийное письмо № гарантийного письма * Кем выдано * - Выберите -Абсолют СтрахованиеАк Барс-МедАльфаСтрахованиеАстро-ВолгаВСКГАЙДЕГУТА-страхованиеД2 СтрахованиеЕвроинсЗетта страхование (ранее Allianz)Зетта страхование жизниИнгосстрахИнертекКапитал Лайф Страхование ЖизниКапитал полисКПСКЛексгарантМАКСМегарусс-ДМСГПариПСБ СтрахованиеРенессанс СтрахованиеРЕСО-ГарантияРосгосстрахРусский Стандарт СтрахованиеСбербанк страхование жизниСберСтрахованиеСовкомбанк СтрахованиеСОГАЗСогласиеСпасениеСпасские воротаТИТХоум Кредит СтрахованиеЭнергогарантЮ-ЛайфINTOUCHДругое... Кем выдано Другое... Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцОктябряНоября Год Год2024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Срок действия гарантийного письма День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год202420252026202720282029 Документ, удостоверяющий личность заполнителя формыЕсли форма заполняется не самим пациентом, а его законным представителем, указываются данные заполняющего форму лица Серия Без пробела Номер Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ Точно, как в документе, удостоверяющим личность Дополнительные сведения Прикрепить файлыСуммарный размер всех файлов не должен превышать 25 MbГарантийное письмо Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf odf pdf doc docx ppt pptx xls. Страховой полис Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls rar zip. СНИЛС Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip. Выписка из амбулаторной карты Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx rar zip. Другие медицинские документы Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx rar zip. Начиная работу с этой формой, я даю свое согласие на обработку персональных данных * Я гарантирую достоверность предоставляемых сведений и даю свое согласие на обработку персональных данных Я согласен получать от Оператора электронные сообщения Я согласен(а) получать от Оператора на электронную почту информационные электронные сообщения об изменениях и новых возможностях работы Оператора (рассылки информационного или рекламного характера).
