Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию. ФИО * Контактный телефон * Адрес электронной почты * Дата рождения * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Адрес регистрации Индекс Адрес регистрации Адрес проживания Индекс Адрес Документ, удостоверяющий личностьПаспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении. Серия Без пробела Номер Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ Точно, как в документе, удостоверяющим личность СНИЛС Без пробелов и черточек Страховой полис Номер страхового полиса * Название страховой организации - Не указано -Абсолют СтрахованиеАк Барс-МедАльфаСтрахованиеАстро-ВолгаВСКГАЙДЕГУТА-страхованиеД2 СтрахованиеЕвроинсЗетта страхование (ранее Allianz)Зетта страхование жизниИнгосстрахИнертекКапитал Лайф Страхование ЖизниКапитал полисКПСКЛексгарантМАКСМегарусс-ДМСГПариПСБ СтрахованиеРенессанс СтрахованиеРЕСО-ГарантияРосгосстрахРусский Стандарт СтрахованиеСбербанк страхование жизниСберСтрахованиеСовкомбанк СтрахованиеСОГАЗСогласиеСпасениеСпасские воротаТИТХоум Кредит СтрахованиеЭнергогарантЮ-ЛайфINTOUCHДругое... Название страховой организации Другое... Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Гарантийное письмо № гарантийного письма * Кем выдано * - Выберите -Абсолют СтрахованиеАк Барс-МедАльфаСтрахованиеАстро-ВолгаВСКГАЙДЕГУТА-страхованиеД2 СтрахованиеЕвроинсЗетта страхование (ранее Allianz)Зетта страхование жизниИнгосстрахИнертекКапитал Лайф Страхование ЖизниКапитал полисКПСКЛексгарантМАКСМегарусс-ДМСГПариПСБ СтрахованиеРенессанс СтрахованиеРЕСО-ГарантияРосгосстрахРусский Стандарт СтрахованиеСбербанк страхование жизниСберСтрахованиеСовкомбанк СтрахованиеСОГАЗСогласиеСпасениеСпасские воротаТИТХоум Кредит СтрахованиеЭнергогарантЮ-ЛайфINTOUCHДругое... Кем выдано Другое... Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцДекабряЯнваря Год Год20242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Срок действия гарантийного письма День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год202520262027202820292030 Документ, удостоверяющий личность заполнителя формыЕсли форма заполняется не самим пациентом, а его законным представителем, указываются данные заполняющего форму лица Серия Без пробела Номер Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ Точно, как в документе, удостоверяющим личность Дополнительные сведения Прикрепить файлыСуммарный размер всех файлов не должен превышать 25 MbГарантийное письмо Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf odf pdf doc docx ppt pptx xls. Страховой полис Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls rar zip. СНИЛС Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip. Выписка из амбулаторной карты Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt pdf doc docx ppt pptx rar zip. Другие медицинские документы Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png pdf doc docx ppt pptx rar zip. Начиная работу с этой формой, я даю свое согласие на обработку персональных данных * Я гарантирую достоверность предоставляемых сведений и даю свое согласие на обработку персональных данных Я согласен получать от Оператора электронные сообщения Я согласен(а) получать от Оператора на электронную почту информационные электронные сообщения об изменениях и новых возможностях работы Оператора (рассылки информационного или рекламного характера).
