Пожалуйста, крайне внимательно вносите информацию. * Обязательно ФИО * Контактный телефон * Адрес электронной почты * Дата рождения * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19001901190219031904190519061907190819091910191119121913191419151916191719181919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Адрес регистрации Индекс * Адрес регистрации * Адрес проживания Индекс Адрес Документ, удостоверяющий личностьПаспорт, вид на жительство или свидетельство о рождении. Серия Без пробела Номер * Дата выдачи * День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ * Точно, как в документе, удостоверяющим личность СНИЛС * Без пробелов и черточек Документ, удостоверяющий личность заполнителя формыЕсли форма заполняется не самим пациентом, а его законным представителем, указываются данные заполняющего форму лица Серия Без пробела Номер Дата выдачи День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год19601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Орган, выдавший документ Точно, как в документе, удостоверяющим личность Желаемая дата госпитализации День День12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Месяц МесяцЯнваряФевраляМартаАпреляМайИюняИюляАвгустаСентябряОктябряНоябряДекабря Год Год20242025 Для удобства Вы можете выбрать нужный год и потом воспользоваться иконкой выбора даты слева. Категория палаты СТАНДАРТ. Один день пребывания в четырехместной палате — 3 150 рублей СТАНДАРТ. Один день пребывания в двухместной палате — 4 150 рублей СТАНДАРТ. Один день пребывания в одноместной палате — 5 300 рублей КОМФОРТ. Один день пребывания в двухместной палате (за 1 человека) — 7 920 рублей КОМФОРТ. Один день пребывания в одноместной палате — 12 240 рублей АППАРТАМЕНТЫ. Один день пребывания в одноместной палате — 18 000 рублей ОРНд. Один день пребывания на "закрытом" режиме в защищенной двухместной палате — 5 650 рублей ОРНд. Один день пребывания на "закрытом" режиме в защищенной одноместной палате— 9 000 рублей Комментарий Прикрепить файлыМиграционную карту (при наличии), выписку из амбулаторной карты и другие медицинские документы. Суммарный размер всех файлов не должен превышать 25 Mb Добавить новый файл Максимальный размер файла: 3.5 МБ.Разрешённые типы файлов: gif jpg jpeg png txt rtf odf pdf doc docx ppt pptx xls xlsx rar zip. Начиная работу с этой формой, я даю свое согласие на обработку персональных данных * Я гарантирую достоверность предоставляемых сведений и даю свое согласие на обработку персональных данных * Подтверждаю, что заполнил форму * Я подтверждаю, что заполнил форму самостоятельно или форма заполнена законным представителем * Я согласен получать от Оператора электронные сообщения Я согласен(а) получать от Оператора на электронную почту информационные электронные сообщения об изменениях и новых возможностях работы Оператора (рассылки информационного или рекламного характера).
